Análise de Causa Raiz na Saúde

• Qualidade assistencial, segurança do paciente e cultura justa.
• Programa Nacional de Segurança do Paciente — PNSP, Política Nacional de Qualidade e Segurança do Paciente e RDC Anvisa nº 36/2013.
• Núcleo de Segurança do Paciente — NSP, Plano de Segurança do Paciente — PSP e protocolos básicos de segurança.
• Responsabilidades da direção, lideranças, áreas assistenciais, qualidade e NSP.

• Conceito, finalidade e etapas do MASP.
• Relação entre MASP e PDCA.
• Aplicações em processos assistenciais, administrativos e operacionais.
• Limites de aplicação e integração com gestão de riscos, Protocolo de Londres e investigação de eventos adversos.
• Critérios para seleção do método de análise.

• Fontes de identificação: indicadores, notificações, auditorias, reclamações, pesquisas, prontuários e observação do processo.
• Diferenças entre problema de desempenho, não conformidade, risco, near miss, incidente sem dano e evento adverso.
• Priorização por frequência, gravidade, risco, impacto e possibilidade de intervenção.
• Tratamento de eventos raros de alta gravidade.
• Matriz de priorização, delimitação do escopo, declaração do problema e definição preliminar da meta.

• Observação direta do trabalho e reconstrução do fluxo real.
• Fluxograma, jornada do paciente, interfaces, transferências e pontos de falha.
• Voz do paciente, da família e dos profissionais.
• Coleta e preservação de evidências.
• Estratificação por unidade, turno, equipe, população e tipo de atendimento.
• Separação entre fatos, opiniões e hipóteses.

• Definição operacional, numerador, denominador, população elegível e critérios de inclusão e exclusão.
• Fontes, confiabilidade e qualidade dos dados.
• Folha de verificação, gráficos de tendência e Diagrama de Pareto.
• Indicadores de resultado, processo e equilíbrio.
• Linha de base e definição de metas.
• Cuidados com amostras pequenas, subnotificação e dados incompletos.

• Diferença entre sintoma, causa potencial, fator contribuinte e causa confirmada.
• Diagrama de causa e efeito e aplicação responsável dos 5 Porquês.
• Análise de barreiras, falhas ativas e condições latentes.
• Fatores relacionados ao paciente, tarefa, protocolos, profissionais, comunicação, trabalho em equipe, ambiente, carga de trabalho, equipamentos, tecnologia, gestão e supervisão.
• Protocolo de Londres como referência para investigação sistêmica.
• Validação das causas com dados e evidências.

• Geração de alternativas e relação entre causa confirmada e ação proposta.
• Ações de contenção, corretivas e preventivas.
• Hierarquia e força das ações.
• Eliminação do risco, redesenho, simplificação, padronização e redução da dependência da memória.
• Barreiras físicas, tecnológicas e administrativas.
• Poka-Yoke aplicado à saúde.
• Avaliação de riscos e matriz de esforço, impacto e risco.

• Construção do plano 5W2H.
• Definição de responsáveis, prazos, recursos e áreas envolvidas.
• Comunicação das mudanças.
• Testes em pequena escala e ciclos PDSA.
• Critérios de sucesso, interrupção ou revisão.
• Plano de contingência e monitoramento de efeitos não desejados.

• Comparação entre a situação inicial e os resultados alcançados.
• Verificação da eficácia por indicadores de resultado, processo e equilíbrio.
• Auditoria de aderência e monitoramento da estabilidade.
• Atualização de protocolos, procedimentos, formulários e práticas.
• Treinamento, comunicação, gestão visual e plano de controle.
• Incorporação das ações ao PSP.
• Compartilhamento das lições aprendidas e replicação das melhorias.

• Fluxos internos e externos de notificação.
• Papel do NSP na análise e no monitoramento de incidentes.
• Comunicação dos resultados às lideranças e equipes.
• Confidencialidade das informações.
• Integração entre assistência, qualidade, gestão de riscos e NSP.
• Acompanhamento dos planos de ação, prestação de contas e governança das melhorias.

Durante a formação, os participantes desenvolverão um estudo de caso assistencial ou operacional, contemplando a classificação e priorização do problema, a definição do escopo, a formulação do problema, a identificação dos processos afetados, o mapeamento do fluxo, a definição e estratificação dos indicadores e a análise dos dados disponíveis.

Na sequência, serão realizadas a identificação e validação das causas, a análise sistêmica dos fatores contribuintes e das barreiras, o desenvolvimento e a seleção das soluções, a avaliação dos riscos das mudanças, a elaboração do plano 5W2H, a definição dos indicadores de eficácia, a construção dos planos de implementação e controle e a apresentação final do MASP.

Ao final do treinamento, os participantes estarão aptos a estruturar e desenvolver um MASP aplicado a problemas de saúde, utilizando dados, ferramentas da qualidade, análise sistêmica, gestão de riscos e princípios de segurança do paciente. Também deverão ser capazes de elaborar um plano de ação consistente, definir indicadores de eficácia e estabelecer mecanismos de controle e sustentação das melhorias.