Quando ocorre um evento adverso em um hospital, a pergunta mais importante não deveria ser “quem errou?”, mas “o que permitiu que isso acontecesse?”.
A Organização Mundial da Saúde destaca que incidentes de segurança geralmente envolvem múltiplos fatores interligados, como processos, tecnologia, comunicação, condições de trabalho, recursos e fatores humanos.
É nesse contexto que a Análise de Causa Raiz na Saúde (ACR) se torna uma importante ferramenta para a segurança do paciente e a melhoria contínua.
Ir além da causa aparente
Imagine um erro de medicação atribuído à falha de conferência de um profissional. Determinar um novo treinamento pode parecer suficiente. Mas por que a conferência falhou?
Embalagens semelhantes, informação pouco clara no sistema, interrupções, sobrecarga de trabalho ou ausência de barreiras podem estar por trás do mesmo evento.
Uma investigação consistente procura entender o processo real e seus fatores contribuintes. Ferramentas como 5 Porquês, Diagrama de Ishikawa, análise de barreiras, MASP e PDCA ajudam a estruturar essa análise.
Da causa à ação
Em 2025, a AHRQ publicou uma revisão sobre a evolução da Análise de Causa Raiz. O conceito de RCA², Root Cause Analysis and Action, reforça uma mudança fundamental: identificar causas não basta. É preciso implementar ações capazes de reduzir efetivamente o risco de recorrência.
Um estudo publicado em 2025 descreve justamente a aplicação da RCA² por uma equipe multidisciplinar, com foco em reduzir vieses, melhorar a cultura de segurança e diminuir o tempo entre o evento e a implementação das ações.
Pensar no sistema, não apenas no erro
Os padrões do Patient Safety Incident Response Framework (PSIRF) do NHS England, atualizados em janeiro de 2026, reforçam essa abordagem. A resposta aos incidentes deve gerar aprendizado, melhoria e fortalecimento dos sistemas de segurança.
Isso significa substituir soluções frágeis, baseadas apenas em orientação ou treinamento, por mudanças mais robustas sempre que possível: redesenho de processos, padronização, simplificação, tecnologia, barreiras e mecanismos à prova de erro.
A Análise de Causa Raiz na Saúde não termina, portanto, quando encontramos uma explicação.
Ela termina quando transformamos o aprendizado em mudança e verificamos se o risco realmente diminuiu.
Referências:
AHRQ Patient Safety Network. The Evolution of Root Cause Analysis. 2025.
Musheno D. et al. Creation of root cause analysis and action (RCA²) standard work by a multidisciplinary team to prevent harm, reduce bias, and improve safety culture. Journal of Healthcare Risk Management, 2025.
NHS England. Patient Safety Incident Response Standards. Version 1.3, janeiro de 2026.
World Health Organization. Patient Safety. Consulta em 2026.
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